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代表者名

担当者名

業種

※業種については、こちらからお選び下さい サービス業 不動産業 卸・小売業、飲食店 建設業 製造業 農業・林業・漁業・鉱業 運輸・通信業 金融・保険業 電気・ガス

業務の詳細

美容業

主要製品・加工品

主要設備

主要取引先

※支障のない範囲でご記入ください

(1)人的支援

支援については、こちらからお選び下さい。

※複数選択可  救出支援 運搬支援 その他

人的支援できる具体的な内容

※100文字以内 社員の派遣3名

(2)物的支援

支援については、こちらからお選び下さい。

※複数選択可  水 食料 トイレ 暖房用品 燃料 場所 その他

物的支援できる具体的な内容

※100文字以内 飲料水（ペットボトル500ml×10）

(3)金銭的支援

支援については、こちらからお選び下さい。

義捐金 その他

金銭支援できる具体的な内容

※100文字以内

(4)業務支援

支援については、こちらからお選び下さい。

※複数選択可  代替生産 施設・設備の貸与 人材及び人員の派遣 原材料、資材等の融通・提供 その他

物的支援できる具体的な内容

※100文字以内 ○○工場の一部ライン(設備機器○○社3台）

(5)情報提供

支援については、こちらからお選び下さい。

※複数選択可  近辺の浸水情報 近辺の通行可否情報 近辺の電気・水道の復旧情報 医療機関の開設情報、商店の営業情報 加盟各社の復旧営業再開情報 その他

情報提供できる具体的な内容

※100文字以内 値引き販売（災害時 対象食料品○％引き）

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※200文字以内

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